Définitions des termes : Adhérent - Assuré - Ayant droit...

Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

 

Pour ces soins identifiés (on parle de paniers « 100% santé » ou « à prise en charge renforcée ») qui sont définis réglementairement, opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions de l’offre « 100% santé ».

 

Les contrats de complémentaire santé responsables remboursent quant à eux obligatoirement la différence entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers « 100% santé ».

 

Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier « 100% santé » et d’établir un devis faisant systématiquement apparaitre un équipement de l’offre « 100% santé ».

Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l’obligation, lorsqu’ils proposent à leur patient la réalisation d’un acte en dehors du panier « 100% santé », de leur proposer également une alternative thérapeutique prévue dans le panier « 100% santé », chaque fois qu’une telle alternative existe, ou à défaut de leur proposer une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.

Synonyme : réforme des soins et des équipements sans reste à charge, réforme des soins et des équipements à prise en charge renforcée

Dans le cadre d’un contrat individuel, la personne physique qui a adhéré ou souscrit un contrat de complémentaire santé est désignée soit par le terme d’adhérent soit par celui d’assuré selon que ledit contrat relève d’une mutuelle, d’une institution de prévoyance ou d’une société d’assurance et selon la nature du contrat.

Dans le cadre d’un contrat collectif, l’adhérent est l’entreprise qui a adhéré au règlement de l’organisme complémentaire ou souscrit un contrat collectif auprès de lui et les assurés sont les salariés et anciens salariés. Ces derniers sont les bénéficiaires des garanties. Les assurés sont donc les personnes auxquelles s’appliquent les garanties du contrat, sans qu’elles en soient nécessairement les souscripteurs.

Il s’agit d’une maladie grave et/ou chronique reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins coûteux et prolongés. Elles figurent sur une liste établie par décret sur avis de la Haute autorité de Santé (HAS) ou sont reconnues par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements recommandés pour la prise en charge dans le cadre de l'ALD. Les dépenses liées aux soins et au traitement de cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100% de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD. (exonération du ticket modérateur).

 

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70% de la base de remboursement pour les honoraires médicaux).) justifiés par des actes destinés à traiter d’autres affections que celle qui fait l’objet du protocole).

 

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des recommandations destinées à la communauté médicale et des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD.

Détails sur ameli.fr

L’ACS est une aide destinée à financer l’achat d’un contrat de complémentaire santé pour les personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU complémentaire. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources. L'ACS ouvre droit aux avantages suivants : tarifs médicaux sans dépassements d'honoraires dans le cadre du parcours de soins, exonération de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales et tiers-payant.

Cette aide est accordée pour un an (renouvelable). Son renouvellement n'est pas automatique sauf pour les bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa).

 

Le montant de l’aide est variable selon l’âge du bénéficiaire et chaque personne composant le foyer peut en bénéficier. Elle est utilisable uniquement sur certains contrats de complémentaire santé sélectionnés à cette fin par l'État pour leur rapport qualité/prix. La liste des offres ACS et des organismes qui les proposent est disponible sur le site https://www.info-acs.fr).

Il est possible de se renseigner sur le dispositif ACS auprès de sa caisse d’assurance maladie, de son organisme complémentaire d'assurance maladie ou sur le site http://www.info-acs.fr

 

Cette aide sera remplacée par un nouveau dispositif à compter du 1er novembre 2019 (voir CMU)

Ces appareils améliorent l’audition de la personne qui souffre de déficit auditif. Il existe différents types d’aides auditives : contours d'oreille classiques (microphone et écouteur situés à l’arrière du pavillon), contours à écouteur déporté (écouteur intra-auriculaire et microphone à l’arrière du pavillon), prothèses intra-auriculaires (microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif), lunettes auditives et les appareils boîtiers.

 

Les aides auditives sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale.

La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l’assurance maladie obligatoire (AMO) dépend du type d’appareil, de l’âge et du handicap.

 

A compter du 1er janvier 2021, dans le cadre du dispositif des soins et équipements « 100% santé », certaines aides auditives (sélectionnées sur la base de critères techniques et technologiques) seront prises en charge intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des prix maximum que les audioprothésistes s’engagent à respecter.

Avant la vente, les audioprothésistes doivent remettre au patient un devis normalisé faisant systématiquement apparaitre a minima un équipement de l’offre « 100% santé ».

 

Les autres aides auditives (répondant à d’autres critères techniques et technologiques) sont prises en charge par l’assurance maladie obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.

 

Dans tous les cas, la prise en charge des aides auditives comprend le remboursement de l’équipement et de toutes les prestations qui y sont liées (évaluation des besoins, choix de l’appareil, adaptation et réglages, accompagnement à l’utilisation, contrôle et suivi tout au long de l’utilisation de l’appareil) ainsi que des frais de dossier administratifs. Selon les recommandations professionnelles, pour une bonne utilisation des aides auditives, une visite de contrôle doit être réalisée deux fois par an ; elles est incluse dans le prix global déjà payé.

 

Synonymes : audioprothèses, prothèses auditives, appareils auditifs

L'assistant auditif est un amplificateur de son qui permet de gagner en confort d’écoute.

Contrairement aux aides auditives, il ne peut pas être ajusté à l’audition de la personne qui le porte, et aucun suivi n’est assuré.

Il peut être délivré sans prescription médicale.

Ces derniers ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

L’assurance maladie obligatoire comprend l’ensemble des régimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Elle permet de couvrir la prise en charge des frais de santé engagés et/ou de compenser une perte de revenu liée à une incapacité physique de travail.

 

Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale, régimes de base

C’est l’ensemble des garanties, proposées par les différents organismes complémentaires d’assurance maladie, assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne et/ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.

L’adhésion à une couverture maladie complémentaire est soit facultative, soit obligatoire (pour les salariés).

 

Synonymes : organisme complémentaire d’assurance maladie (OCAM), complémentaire santé, complémentaire frais de soins

Ce sont les professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… - dont les actes figurant à la nomenclature sont remboursés, par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire.

 

Synonymes : professionnel paramédical

L’ayant droit est une personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l'assurance maladie obligatoire en tant qu’enfant mineur d’un assuré social, par exemple.

Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (Puma) est mise en place. Les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, sous réserve de résider en France de manière stable et régulière. Elles n'ont plus besoin d'être rattachées à un assuré social ouvrant droit. Ainsi, la notion d'ayant droit disparaît progressivement pour les personnes majeures.

 

L’ayant droit est une personne qui bénéficie de l'assurance maladie complémentaire d'un assuré / adhérent / participant en raison de ses liens familiaux avec celui-ci. Cette définition d'ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

Synonyme : bénéficiaire