Les remboursements de la Sécurité sociale et la base de remboursement de la Sécurité sociale (ou BRSS)
La Sécurité sociale définit un prix pour chaque acte de soins qu’elle rembourse. Les actes médicaux, les services, les médicaments, etc…
La Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie du tarif (la BRSS) qu’elle a fixé, exprimée le plus souvent en %.
Le Ticket Modérateur
Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que la Sécurité Sociale a remboursé sa part. Il s'applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc. Il varie selon :
- la nature du risque
- l'acte ou le traitement
- le respect ou non du parcours de soins coordonnés
La franchise de la Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale retire une franchise de son remboursement et impose qu’il soit à votre charge. Swiss Life n'a pas le droit de la rembourser.
Les remboursements des contrats santé SwissLife
Les remboursements de SwissLife peuvent être catégoriser en :
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Remboursement en complément de la Sécurité Sociale : Pour tout ce qui est partiellement remboursé par la Sécurité Sociale, Swiss Life intervient après le remboursement de la Sécurité Sociale. La "télé-transmission" (NOEMIE) permet d'automatiser le passage de l'information entre la Sécurité Sociale et SwissLife. Cela se fait automatiquement à l'adhésion ou à la souscription d'un nouveau contrat santé SwissLife, par contre, charge à vous de demander à votre ancien organisme de se déconnecter. Sur un
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Remboursements non pris en charge par la Sécurité Sociale : Swiss Life prend en charge, à hauteur d'un forfait définit dans votre contrat. Pour le remboursement de ces actes, il faut transmettre votre facture à SwissLife via l'espace client MySwissLife.
Les plafonds de remboursement des contrats d'assurance santé SwissLife
Lorsque la garantie est exprimée en %, il s'agit d'un % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Un plafond à 100% veut dire que SwissLife prend en charge le ticket modérateur hors franchise de la Sécurité Sociale.
Notez bien qu'il s'agit de votre remboursement maximum possible : vous ne serez jamais remboursé plus que ce que vous avez dépensé.
Lorsque la garantie est exprimé en €, il s'agit bien souvent d'un forfait annuel maximum de remboursement.
Notez bien qu'il s'agit ici aussi de votre remboursement maximum possible : vous ne serez jamais remboursé plus que ce que vous avez dépensé.
Exemples de remboursements des contrats d'assurance santé SwissLife
Sur un niveau de garantie à 250% en "Honoraires Médicaux" dans le cadre de l'OPTAM ou l'OPTAM-CO
La consultation chez un médecin spécialiste du secteur 2 facturant la consultation 44 € :
- Base de remboursement de la Sécurité Sociale: 23 €
- Remboursement effectif de la Sécurité Sociale : 15,10 €
- Remboursement de SwissLife : 27,90 €
- Reste à votre charge : 1 €
Sur un niveau de garantie à 125% en "Honoraires Médicaux" dans le cadre de l'OPTAM ou l'OPTAM-CO
La consultation chez un médecin spécialiste du secteur 2 facturant la consultation 44 € :
- Base de remboursement de la Sécurité Sociale: 23 €
- Remboursement effectif de la Sécurité Sociale : 15,10 €
- Remboursement de SwissLife : 12,65 €
- Reste à votre charge : 16,25 €
Sur un niveau de garantie à 300€ en "Equipement optique classe B"
Coût moyen de la monture et des verres simples 345 € :
- Base de remboursement de la Sécurité Sociale: 6,10 €
- Remboursement effectif de la Sécurité Sociale : 3,66 €
- Remboursement de SwissLife : 302,44 € (300 € de forfait + 2,44 € de Ticket Modérateur)
- Reste à votre charge : 38,90 €
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